A la date du 18/10/2009, 108 cas confirmés ont été notifiés sur tout le territoire tunisien dont 30 cas environ dans une école de mission étrangère.

Sommaire:

Situation épidémiologique
Qu’est-ce que la grippe A ?
Quelles sont les données épidémiologiques ?
Quelle est la définition d’une personne atteinte de la grippe A?
Le traitement anti viral
Quels sont les moyens de prévention ?
Qu’en est-il de l’organisation sanitaire ?
Où en est la Tunisie?
Situation épidémiologique:
1.Dans le monde : L'activité grippale continue à augmenter dans les zones tempérées du nord, notamment aux USA, au Canada et au Mexique. En Europe occidentale et en Asie du Nord les taux de grippe sont plus élevés mais l'activité n'est généralement pas aussi répandue qu'en Amérique du Nord. Dans la région tropicale des Amériques, plusieurs nations des îles Caraïbes, signalent maintenant un taux élevé de maladie tandis que le Brésil, le Costa Rica et d'autres pays sur le continent sont en déclin. Dans les zones tempérées de l'hémisphère Sud, les taux d'influenza sont tous retournés au-dessous des niveaux de base.

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Qu’est-ce que la grippe A ?
La grippe (ou influenza) est une maladie infectieuse fréquente et contagieuse causée par un virus appartenant à la famille des Orthomyxoviridae. Ce sont des virus enveloppés à ARN simple. Il y'a trois types de virus grippaux : les Influenza virus A, B et C. Le type A mute avec une grande facilité, permettant de distinguer des sous-types. Les réservoirs animaux joueraient un rôle important dans l'apparition de nouveaux variants chez l'homme La nouvelle grippe A est une infection causée par un virus qui a muté chez le porc pour donner naissance à un nouveau virus qui se transmet d’homme à homme.

Les grippes provoquées par les virus A et B se ressemblent et il est impossible de les distinguer sur le plan clinique. Les symptômes traduisent en fait la réaction immunitaire de notre organisme : asthénie, céphalées, frissons, myalgies, arthralgies, fièvre parfois élevée (39-40°C). Le tout peut être accompagné de signes respiratoires : congestion nasale, pharyngite, toux...

C'est à ce moment là que les complications peuvent survenir car l'épithélium des organes respiratoires est irrité, les cellules affaiblies ou mortes. De ce fait, des agents pathogènes peuvent profiter de la brèche ouverte par le virus de la grippe pour pénétrer notre organisme et s'y développer à leur tour (surinfection). La grippe est hautement contagieuse. Elle se transmet d'un sujet infecté à un sujet sain via les gouttelettes expulsées sous forme d'aérosols pendant la respiration, l'éternuement, la toux, l'écoulement nasal....

Une fois que le virus de la grippe se sera fixé aux récepteurs des cellules, le virus grippal va immédiatement les envahir et les forcer à produire de nouveaux virus, ce qui les achèvera. La période d'incubation du virus de la grippe dure 24 à 48 heures. Après cette période d'incubation silencieuse, les premières manifestations physiques provoquées par la maladie se font ressentir. A noter qu'une personne est contagieuse pendant environ 6 jours, à compter du jour qui précède le début des symptômes.

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Quelles sont les données épidémiologiques ?
La grippe A  pose un problème du fait de sa grande contagiosité. Son taux d’attaque est estimé à 25%.( celui de la grippe saisonnière, varie de 5% à 15%). Le taux de gravité oscille entre 2 et 5%.(15% des cas graves nécessiteraient une assistance respiratoire).

La mortalité varie de 0,1 à 0,4%. L’évaluation de la 1ère vague dans quelques pays de l’hémisphère sud a permis de revoir ces chiffres à la baisse, ce qui incite à l’optimisme quant à un scénario d’une forme bénigne de l’épidémie.

La Tunisie est encore en phase « pré-épidémique de transition » : la plupart des cas sont soit importés, soit des cas secondaires autour de cas importés, Avec une circulation communautaire modérée du virus qui est admise dans la région du grand Tunis avec l’identification de quelques épisodes groupés et de quelques cas non indexés.

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Quelle est la définition d’une personne atteinte de la grippe A?
Le ministère  de la santé a modifié la définition du cas possible : Cas possible/probable de Grippe A: Un cas possible de Grippe A : est une personne qui présente un syndrome grippal aigu à début brutal :
► Signes Généraux : Fièvre > 38°C, Asthénie, Myalgies, Arthralgies
► ET des signes Respiratoires/ORL : Toux, Eternuements, Rhinorrhée,…
► ET/OU des signes digestifs : Diarrhées, Vomissements, …..

En l’absence d’un diagnostic alternatif pouvant expliquer les symptômes notamment digestifs (Appendicite, Toxi-infection alimentaire,…)

Les notions :
- de séjour dans une région à forte prévalence de Grippe A
- ou de côtoiement (à une distance proche permettant la communication et le toucher) d’une personne atteinte ou suspecte et ce durant la période de contagiosité de cette dernière seraient à prendre en considération avant la phase épidémique déclarée.

Un Cas confirmé :
un cas confirmé est un cas pour lequel une infection liée au nouveau virus grippal de type A a été identifiée par les laboratoires agréés après le prélèvement oro pharyngé ou nasal par écouvillonnage


Quels sont les signes de gravite ?
Pour les patients adultes :

• Dyspnée et tout autre signe physique d’insuffisance respiratoire ;
• Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ou Hypothermie ;
• Signes neurologiques : troubles de la vigilance, difficulté de concentration, vertiges, confusion, obnubilation, … ;
• Signes de déshydratation ;
• Hypotension artérielle < 90 mmHg ;
• Décompensation aigue d’une affection chronique y compris le diabète ;
• Vomissements incoercibles et/ou diarrhées profuses.
  
  En plus pour les nourrissons et les jeunes enfants :
  
  
• Refus d’alimentation ou difficultés alimentaires chez le nourrisson de moins de 6 mois (moins de la moitié des biberons sur 12 heures) ;
• Signes de détresse respiratoire : battements des ailes du nez, apnées, cyanose;
• Existence de troubles de la vigilance ;
• Signes de déshydratation aigue.

Quelles sont les complications possibles ?
Il s’agit essentiellement de surinfections bactériennes, notamment à pneumocoque. Ces infections peuvent déboucher le plus souvent sur une pneumonie, et même parfois sur une détresse respiratoire aigue (DRA).

Qui sont les sujets a risque ?

• Les femmes enceintes ;
• Les personnes présentant une maladie pulmonaire chronique : asthme, BPCO, DDB…; Les immunodéprimés ;
• Les malades fortement tarés : diabétiques déséquilibrés, cardiopathies décompensées, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, … ;
• Les nourrissons et les personnes âgées ;
• L’obésité morbide (IMC > 40)
  
  

Qu’en est-il du diagnostic biologique ?
En phase pré épidémique : toute personne répondant à la définition du cas possible.
En phase épidémique : Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être réservé :

• aux patients présentant des signes de gravité ;
• aux patients traités et présentant une aggravation clinique ;
• aux nourrissons et aux femmes enceintes ;
• aux soignants en contact avec des sujets à risque.

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Le traitement anti viral
De quoi s’agit-il ?
L’Oseltamivir (Tamiflu de Roche, Saïflu de Saïf, Adyflu de Adwya) et le Zanamivir (Relenza de GSK) sont des inhibiteurs de la neuraminidase disponibles en Tunisie. Ils peuvent atténuer les symptômes de la maladie et réduire sa durée. Ils peuvent également contribuer à prévenir la survenue d’une forme grave ou d’un décès.

Pour qui ?

• les formes graves hospitalisées ;
• les malades de la grippe A présentant au moins un facteur de risque.

Où le trouver ?
Prescription en ambulatoire :  Dans le secteur public (1ère ligne) : la prescription doit être cosignée par deux médecins avec l’établissement d’une liste nominative de tous les bénéficiaires dans chaque centre. Dans le secteur privé : le médicament est délivré dans les officines sur prescription médicale et consigné sur un registre paraphé. Prescription en milieu hospitalier : elle doit être signée par un senior.

Quels sont les effets secondaires ?

• Troubles digestifs, généralement transitoires ;
• Réaction allergique ;
• Céphalées ;
• Cauchemars ;
• Vertiges ;
• Hallucinations rares

Quelles sont les contre-indications ?
Hypersensibilité la substance active ou à l'un des excipients.
Déconseillé : Clairance de la créatinine < = 10 ml/min
Non recommandé : Patients dialysés

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Quels sont les moyens de prévention ?
1.Mesures d’hygiène : se laver les mains avec de l’eau et du savon (de préférence savon liquide) aussi souvent que possible ou les désinfecter avec un produit hydro alcoolique.

• désinfecter quotidiennement les surfaces (sols, poignées de porte, robinets…) ;
• éternuer et tousser dans un mouchoir en papier, à défaut dans le pli du coude ;
• jeter les mouchoirs utilisés dans une poubelle à pédale munie d’un sachet en plastique ;
• aérer plusieurs fois par jour tous les locaux ;

Eviter les contacts physiques :
En cas d’épidémie :
Eviter tous les contacts directs entre personnes, tels que les embrassades, les poignées de mains et les caresses sur le visage.
Conserver, autant que possible, en l’absence de masques, une distance minimale de protection sanitaire de 1 mètre entre personnes.
Traitement des déchets et ordures Eliminer avec le plus grand soin tous les déchets d’un malade atteint d’une grippe pandémique (masques, mouchoirs, serviettes en papier…) dans un sac poubelle, fermé hermétiquement, puis doubler le sac au cas où il se déchirerait et le jeter dans la poubelle des ordures ménagères. Se laver les mains après avoir jeté le sac.
2. Le port de masques :

• Le masque chirurgical anti-projection doit être porté par le malade pour limiter au maximum la propagation du virus à son entourage.
• Le masque FFP2 (masque filtrant) doit être porté par le
• professionnel de la santé en contact avec des malades.

3. La vaccination
Le Vaccin contre la grippe saisonnière, actuellement disponible dans toutes les pharmacies et les structures de santé, est fortement recommandé. En effet, malgré l’absence d’immunité croisée,
la vaccination contre la grippe saisonnière aura pour avantage de préserver l’organisme qui pourra mieux se défendre contre une éventuelle grippe A. Par ailleurs, un délai minimum de 3 semaines est nécessaire entre les deux vaccins (saisonnier/A).

Le vaccin contre la grippe A Les différents vaccins ont obtenu l’AMM (autorisation de mise sur le marché) aux Etats-Unis et en Europe et ils ont présenté un dossier pour l’obtention de l’AMM en Tunisie.

Quels sont les types de vaccin ?
Il y a des vaccins adjuvés et d’autres non adjuvés. Les adjuvants sont des substances dont l’ajout renforce l’efficacité des vaccins. Selon la FSSPAS, les diverses études scientifiques, en Europe et dans le monde, n’ont pas permis d’établir un lien entre l’utilisation de vaccins avec adjuvants et l’apparition de perturbations du système immunitaire aux conséquences graves dans la période qui suit la vaccination.

Quels sont ses effets secondaires ?
Ils devraient être analogues à ceux que l’on observe avec les vaccins contre la grippe saisonnière. Les plus fréquents sont des réactions locales au point d’injection (douleur, gonflement, rougeur) et parfois certaines réactions systémiques (fièvre, céphalée, douleurs musculaires ou articulaires). Chez la plupart des personnes vaccinées, ces symptômes restent bénins, régressent spontanément et ne durent qu’un ou deux jours.

Toutefois, même des essais cliniques très étendus ne permettront pas de recenser des manifestations rares, qui peuvent survenir lors de l’administration du vaccin contre la grippe pandémique à plusieurs millions de personnes. C’est pour cela que l’OMS recommande à tous les pays administrant des vaccins contre la grippe pandémique de procéder à une surveillance minutieuse de l’innocuité et de notifier les manifestations indésirables qui devraient faire l’analyse approfondie au niveau du centre de pharmacovigilance.

Quel est le nombre de dose à administrer?
La commission nationale chargée du plan de riposte contre la grippe A recommande l’utilisation d’une seule dose. En effet, l’OMS s’appuie sur les résultats des essais de plusieurs firmes scientifiques (Sanofi, Novartis, Baxter…) montrant tous qu’une seule injection aboutit à la production d’anticorps à des taux protecteurs en 15 jours.

Qui vacciner ?
Tenant compte d’un approvisionnement échelonné en vaccins avec un premier lot disponible depuis fin octobre 2009, les groupes prioritaires à vacciner sont les suivants : 

• Femme enceinte (2ème et 3ème trimestre)
• Personnel de l’état pour la continuité des services y compris le personnel de santé,
• Personnes à risque parmi les malades chroniques
• Le personnel des entreprises identifié pour assurer la continuité des services économiques. 
• Personnes autour des nourrissons de 0 à 6 mois,

La campagne de vaccination sera gérée au niveau régional. Dans le secteur de libre pratique, un lot de vaccin mono dose sera disponible dans les officines. Pour le secteur public, des centres de santé ont été identifiés dans chaque circonscription sanitaire pour la vaccination contre la grippe A.

La Tunisie a acquis le vaccin de Novartis (Focetria) et dispose d’une option pour l’acquisition d’un lot supplémentaire de GSK (Pandemrix). Des efforts sont déployés pour l’obtention d’un lot sans adjuvant de Baxter ou de Sanofi-Pasteur.

Vaccination anti pneumocoque La grippe A entraîne fréquemment des infections pulmonaires à pneumocoque, notamment chez les nourrissons ou chez les personnes âgées ou tarées. Il est recommandé d’utiliser le vaccin anti-pneumococcique, mais son utilisation à large échelle est freinée par son coût élevé.

4. L’information-éducation-communication:
Depuis le début de la déclaration de la pandémie, une stratégie de communication intéressant aussi bien les professionnels de la santé ainsi que toutes les catégories de la population générale est opérationnelle. Elle a certainement contribué à mieux préparer les professionnels de la santé et la population générale à faire face à la prochaine épidémie.

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Qu’en est-il de l’organisation sanitaire ?
Dans toutes les structures de santé, il est recommandé de mettre en place un dispositif de tri, d’identifier des espaces dédiés, de prévoir au besoin un étalement horaire. Un numéro vert, le 80 100 340, a été mis en place depuis le début du mois de mai 2009 à l’ONMNE.

Un contact téléphonique au niveau des régions est envisageable pour renseigner les personnes qui auront gardé la maison.

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Où en est la Tunisie?
Actuellement, nous sommes encore en phase pré épidémique avec une transmission communautaire limitée dans le grand Tunis. La phase épidémique sera annoncée officiellement par le Ministère de la Santé Publique.

En plus de la grippe A, les structures de soins doivent pouvoir continuer à prendre en charge tous les malades aigus et chroniques habituels, et il est important que des patients souffrant d’une grippe A légère ne saturent pas les capacités des cabinets médicaux et des établissements de soins.

La sérénité, la patience et la tranquillité d’esprit des patients et des professionnels de la santé sont essentielles pour que les services de soins puissent continuer à fonctionner dans de bonnes conditions.

Bulletin élaboré par l'équipe de la cellule de veille avec l’aide du Docteur Hayet Bayoudh